どうして保険金が支払われないの？免責事由と手続きミスを徹底解説

最初に、あなたの心の声からいきましょう。

「ちゃんと保険料払ってきたのに、なんで保険金が出ないの？」
「“免責”とか“告知義務違反”って言われても、正直よく分からない…」
「保険会社に言われるがままに諦めていいの？」

こう感じて検索にたどり着いた方がほとんどだと思います。

保険金が支払われないとき、保険会社の説明って専門用語だらけで、こちらが質問しづらい雰囲気になりがちですよね。でも大事なのは、

本当に「契約上、支払われないケース」なのか（免責事由）
単なる「手続きミス」で、直せば受け取れるのか

ここを冷静に切り分けることです。

この記事では、保険の専門用語が苦手な方でも理解できるように、会話に近いテンポで、

免責事由とは何か
手続きミスとは何か
自分のケースはどちらに当てはまりそうか
どう動けば、損せずに済むのか

を、できる限りわかりやすく、かつ深く解説します。

最後には、「じゃあ、私は次にこう動けばいいんだな」と、具体的な一歩が見えるところまで一緒に整理していきましょう。

全体像：なぜ「保険金が支払われない」のか？
免責事由とは何か？
手続きミスとは何か？
免責事由と手続きミスの違いを“自分のケース”で判断する
1. ざっくり判定フローチャート
2. ケーススタディでイメージする
支払われないときに取るべき具体的なステップ
図と表で整理する「免責事由 vs 手続きミス」
1. 免責事由と手続きミスのイメージ図
2. 比較表：どう違うのか、一目でチェック
まとめ：損をしないために、今日からできること

全体像：なぜ「保険金が支払われない」のか？

まずは、ざっくり全体像から。

保険金が支払われない理由は、大きく分けてこの2つです。

区分	内容	ざっくりイメージ
免責事由	契約上「この場合は払わない」と決まっている理由	ルールで最初からNGになっている
手続きミス	書類・手続きの不備による不払い	ちゃんとやれば本当は出るお金

ここが最大のポイントです。

免責事由 → ルールの問題（契約上NG）
手続きミス → 手続きの問題（やり方のミス）

つまり、
「ルール的にどう頑張っても出ないお金」なのか、
「やり方を直せば出るかもしれないお金」なのか、
を見極める必要があります。

免責事由とは何か？

（“そもそも払わないルール”を分かりやすく分解）

免責事由って、そもそも何？

保険会社が使う「免責」という言葉は、かなり分かりにくいですよね。
シンプルに言うと、

「このパターンの事故や病気は、保険金を支払いません」と、契約であらかじめ決めてある条件

です。

つまり、保険に入った時点で、
「ここまでは守りますよ」「でもここから先は責任取りませんよ」
という線引きがされているイメージです。

代表的な免責事由の種類

代表的なものを、生命保険・医療保険・損害保険で共通しやすい項目ごとに整理します。

免責事由の種類	具体例	なぜ支払われないのか（保険会社側のロジック）
故意	自殺、わざと事故を起こした	「自分で起こした損害まで面倒は見ない」というルール
重大な過失	飲酒運転、無免許運転、極端な無謀運転	社会通念上「あまりに危険行為」とみなされる
告知義務違反	持病の申告漏れ、過去の入院歴を隠す	正しい前提条件で契約していないため
契約の対象外	火災保険で地震被害を請求、医療保険で美容整形	そもそも補償範囲に入っていない
免責期間内	がん保険の「90日以内の発症」など	契約直後のリスクを制限するため

※詳細は各社の約款によって異なります。

故意・重大な過失｜「わざと」「さすがに危険すぎ」がNG

故意

自殺（一定期間以内）
わざとケガをして給付金をもらおうとする行為

重大な過失

飲酒運転での事故
無免許運転
時速100kmを超える極端なスピード違反

こういったケースは、保険会社からすると

「それはさすがに守れません」

という領域です。

よくある勘違い
「ちょっと飲んだだけだから…」「自分は大丈夫と思っていた」
→ 本人の感覚よりも、
「社会一般の感覚」と「約款の書き方」で判断されます。

告知義務違反｜契約時に“ウソ”や“隠しごと”があると厳しい

保険に加入するときに行う「告知（こくち）」。

過去の病歴
通院歴
投薬歴
検査結果

などを申告する義務があります。
ここで「持病を隠した」「通院歴を軽く申告した」といった場合、告知義務違反として、あとから保険金が支払われないことがあります。

ポイント:

悪気がなかったとしても、「結果として重要な事実が伝えられていない」と判断されると厳しい
告知書は「よく分からないまま言われるがまま書いてしまった」という人も多い

「当時、保険の担当者から『そのくらいなら書かなくていいですよ』と言われたんですが…」

こういうケースも実際にあります。
ここまで来ると、素人が保険会社と一対一でやり合うのはかなりハードモードです。

契約の対象外・免責期間｜「そもそも守備範囲外」のパターン

例えば、次のようなケースです。

火災保険
- 火災・落雷・破裂などは対象
- でも「地震による火災」は対象外（地震保険が別契約の場合が多い）
がん保険
- 契約から90日以内に発症したがんは、支払い対象外
- ※いわゆる「免責期間」

これらは、
「そもそもそのリスクは対象にしていません」と契約で決まっている部分です。

ややこしいポイント:

パンフレットのイメージ図だけだと分かりにくい
細かい条件は“約款”を読まないと見えないことが多い

なので、
「え、そんなの聞いてない…」
という感覚になりやすい部分です。

免責事由は“約款にすべて書いてある”が、一般人には読みにくい

免責事由は、基本的に すべて約款（やっかん）に書かれています。
ただし、問題はここです。

文字が小さい
表現が法律・保険用語寄り
分量が多い

そのため、現実的には多くの人が

「正直、ちゃんと読んだことはない…」

という状態で契約しているのが実情です。

参考情報（外部リンク）

金融庁：保険に関する一般的な情報
→ https://www.fsa.go.jp/policy/hoken/index.html
消費者庁：保険トラブル事例など
→ https://www.caa.go.jp/policies/policy/consumer_consultation/

（※具体的な免責内容は、加入している保険会社の約款・商品パンフレットを必ずご確認ください）

手続きミスとは何か？

（“本当はもらえるはずのお金”を取り逃がさないために）

次に、「免責事由ではないのに支払われない」というときに非常に多いのが、手続きミスです。

「実は、書類が足りていなかっただけ」
「締切を過ぎていた」
「そもそも請求していなかった」

このあたりです。

よくある手続きミスのパターン

ミスの種類	具体例	結果
書類不足	診断書がない・事故証明がない	審査が進まず“保留”状態に
記入漏れ	日付・署名・口座情報の抜け	差し戻し・再提出が必要
期限切れ	請求の時効（多くは3年）経過	原則として不払い
請求漏れ	入院は請求したが通院分を請求していない	もらえるはずのお金を取り逃がし

書類不足｜“足りていない”ことに気づかないケースが多い

特に医療保険・入院給付金・手術給付金で多いのがこれです。

よく不足しがちな書類の例

医師の診断書
入退院証明書
領収書（原本）
交通事故なら、交通事故証明書

保険会社から届く「保険金請求キット」には必要書類が書いてありますが、

「読み飛ばしてしまった」
「まあこれだけあれば足りるだろうと思った」

結果として、一部不足したまま出してしまうことがあります。

ポイント:

不足している場合、保険会社から「追加提出をお願いします」と連絡が来る
そのまま放置すると、“請求したつもり”で終わってしまうことも

記入漏れ・誤記｜“些細なミス”が支払いを遅らせる

住所の誤記
口座番号の間違い
署名・押印の漏れ
日付空欄のまま提出

こういった「ちょっとしたミス」でも、保険会社としては正しく処理できません。
結果として、

「書類不備のため、再提出をお願いします」

と返ってきてしまい、支払いが遅れます。

期限切れ（時効）｜“気づいたら3年経っていた…”

保険金請求には、多くの保険で「3年の時効」が設定されています。
（保険法に基づく一般的なルール）

入院して、退院後バタバタしていて請求し忘れた
親の介護などで長期間バタバタして、そのまま放置
3年を過ぎてから「そういえば保険請求していない」と気づく

こうなると、原則として「時効により不払い」となります。

「じゃあ、3年を1日でも過ぎたら絶対にダメですか？」

ここはグレーゾーンで、
保険会社によって多少の柔軟な対応がされることもあります。
ただし、基本ルールは“3年” だと思っておいたほうが安全です。

請求漏れ｜「もらえるはずの給付金を知らなかった」

意外と多いのがこれです。

「入院給付金」は請求したけれど、
- 通院給付金
- 手術給付金
- 特約分の給付金（がん診断給付金など）
  を請求していない
「骨折でギプス固定」しただけで給付金が出る契約なのに、
→ そもそも“対象になる”と知らなかった

これは、保険会社が自動的に教えてくれるとは限らない部分です。
契約内容を知らないまま「まあそんなもんかな」と終わらせてしまうと、かなりもったいない状況になります。

参考情報（外部リンク）

日本損害保険協会：保険金請求に関する基礎情報
→ https://www.sonpo.or.jp/
生命保険協会：生命保険のしくみ・相談窓口など
→ https://www.seiho.or.jp/

免責事由と手続きミスの違いを“自分のケース”で判断する

ここまで読むと、
「じゃあ、自分はどっちなんだろう？」
という疑問が湧いてきますよね。

ここでは、よくあるパターンをケース別に整理してみます。

ざっくり判定フローチャート

【保険金が支払われないと言われたら】

① 保険会社に「なぜ支払われないのか」を具体的に聞く
　　↓
② 理由が「契約上支払い対象外」「告知義務違反」「免責事由」？
　　→ Yes：免責事由の可能性が高い
　　→ No：「書類不足」「不備」「期限」など？
　　　　　　→ 手続きミスの可能性が高い

ケーススタディでイメージする

ケース1：飲酒運転で事故 → ほぼ免責事由

自動車保険の契約があっても
事故時に飲酒運転だった場合

多くの保険で「免責」とされる可能性が高いです。
この場合、再請求しても結果は変わらないことが多いです。

ケース2：医療保険で入院したが、診断書を出していない → 手続きミス

入院は事実
費用もかかっている
ただし診断書や入退院証明を提出していない

この場合、求められている書類を揃えて再提出すれば、支払われる可能性は十分あります。

ケース3：契約時に糖尿病を申告していなかった → 免責事由（厳しめ）

契約前から糖尿病で通院していた
しかし告知書には書かなかった

この場合、
「告知義務違反」として契約を解除され、保険金も支払われない判断になりやすいです。

ケース4：退院から4年後に請求しようとした → 期限切れ（時効）の可能性

入院・手術から4年経過
今になって請求したい

多くの保険で「3年の時効」を過ぎています。
ただし、相談次第で一部対応してもらえる場合もあるため、

「時効だから絶対無理」と自己判断で諦めず、
一度保険会社や専門家に相談する価値はあります。

支払われないときに取るべき具体的なステップ

では、実際に「支払われない」と言われたとき、どう動けば良いのでしょうか。
ここでは、なるべく実務的なステップに落とし込んで整理します。

ステップ1：まずは“理由”を言葉で確認する

やること：

書類や通知の文言を確認する
- 「免責事由に該当」
- 「告知義務違反」
- 「支払い対象外」
- 「必要書類不足」
- 「請求期限経過」
  など
分からなければ、保険会社に電話で質問する
- 「なぜ支払われないのか、もう少し具体的に教えてもらえますか？」
- 「これは“契約上支払われない”という意味ですか？それとも“書類が足りていない”という意味ですか？」

ここで、
「免責事由か」「手続きミスか」を聞き分けるイメージです。

ステップ2：手続きミスなら、淡々と修正・再提出

もし保険会社の回答が

「診断書が不足しているため」
「書類に不備があるため」
「必要書類がすべて揃っていないため」

といった内容なら、手続きミスの可能性が高いです。

やること：

不足書類のリストアップ
病院・警察・役所などで必要書類を取り寄せ
記入漏れをチェック
コピ－を取ってから提出する（控えを残すため）

ステップ3：免責事由の場合は、一人で抱え込まない

保険会社から

「免責事由に該当します」
「告知義務違反と判断しました」
「約款上、支払い対象外です」

と言われた場合、正直ここから先は、
素人が単独で戦うのはかなり難しい領域です。

なぜなら、

約款の条文解釈
説明義務が果たされていたかどうか
契約時のやり取りがどうだったか

など、専門的な論点が絡んでくるからです。

この段階で有効な選択肢の一例：

消費生活センターに相談する
- https://www.kokusen.go.jp/
保険の専門家（FP、保険の相談窓口）に相談する

ステップ4：そもそも“今の保険の設計”を見直す

ここが大事なポイントなのですが、
「保険金が支払われなかった」という事実は、

「今の保険の内容が、自分のリスクに合っていなかった」

という“サイン”であることが多いです。

たとえば、

地震被害で家がダメになったのに、地震保険に入っていなかった
がんの診断一時金がないプランだった
通院給付金がついていない医療保険だった

など。

この場合、「今後のため」に、

どこまで補償されるのか
どんなときに免責となるのか
今の保険が自分のライフスタイルに合っているのか

を一度整理しておくと、
将来の“想定外の不払い”を防ぎやすくなります。

専門家への無料相談を「選択肢の一つ」として使う

ここで、一つの情報としてお伝えしておくと、

契約内容が複雑でよく分からない
自分で約款を読んでも理解に自信がない
今後の保険の持ち方も含めて整理したい

という場合、
第三者のプロに相談してみるという方法があります。

たとえば、みんなの生命保険アドバイザーのような「生命保険の無料相談サービス」では、

今の契約内容を一緒に確認
どこまでが補償範囲か
どんなときに免責になるか
今後の保険のプランニング

などについて、専門家（FP）が相談に乗ってくれます。

ここで重要なのは、
「必ず新しい保険に入らなければならない」わけではないということです。

「今の契約で十分なので、このままでOKです」
と結論になることもありますし、
「ここが弱いので、この部分だけ補いたいですね」
と、ピンポイントでの見直し提案がされるケースもあります。

あくまで「選択肢の一つ」として、
自分一人で抱え込まずにプロの視点を借りる、というイメージで使うと良いと思います。

図と表で整理する「免責事由 vs 手続きミス」

最後に、ここまでの内容を図と表で一度整理しておきましょう。

免責事由と手続きミスのイメージ図

【保険金が支払われない】

　　　　┌── 免責事由 ──┐
　　　　│  契約上NGの条件  │
　　　　│  ・故意          │
　　　　│  ・重大な過失    │
　　　　│  ・告知義務違反  │
　　　　│  ・対象外の事故  │
　　　　└─────────┘

　　　　┌── 手続きミス ─┐
　　　　│  手続きの問題    │
　　　  │  ・書類不足      │
　　　　│  ・記入漏れ      │
　　　　│  ・期限切れ      │
　　　　│  ・請求漏れ      │
　　　　└─────────┘

比較表：どう違うのか、一目でチェック

項目	免責事由	手続きミス
本質的な理由	契約上「支払わない」と決めてある	手続きが適切に行われていない
コントロール可能性	契約後に変えにくい	修正・再提出で対応可能
代表例	故意、自殺（一定期間）、重大な過失、告知義務違反、対象外の事故	診断書不足、記入漏れ、時効、請求漏れ
覆る可能性	低い（専門的な争いになりやすい）	高い（正せば支払われることが多い）
対応方法	約款確認、専門家・消費生活センターへの相談	不足書類の提出、再請求、早めの手続き

まとめ：損をしないために、今日からできること

最後に、この記事の内容を「行動レベル」に落とし込んで整理します。

今日すぐにできるチェックリスト

【保険金が支払われないと言われた人】

理由を確認したか？
- 免責事由なのか、手続きミスなのかを言葉で説明してもらえているか
書類は本当に揃っているか？
- 診断書、事故証明、領収書など
時効は大丈夫か？
- 発生から3年を超えていないか
一人で抱え込まず、相談できる相手はいるか？

【いま特にトラブルはないけど不安な人】

自分の保険が何をカバーしているか説明できるか？
- 「がんになったら、いくら出る？いつ出る？」
- 「地震で家がダメになったら、どこまで補償？」
免責事由を何個か言えるか？
- 告知義務違反、重大な過失など
必要なら、専門家に一度見てもらうことも検討しているか？

読者へのメッセージ

保険は、本来あなたや家族を守るための仕組みです。
にもかかわらず、

「なんだか保険会社に負けた気がする」
「難しすぎて、もう考えたくない」

と感じてしまう人が本当に多いです。

でも、

免責事由と手続きミスの違い
自分のケースがどちらに近いのか
どんな一歩を踏み出せばいいのか

ここまで整理できれば、「よく分からないから言われるまま諦める」という状況からは、一歩抜け出せます。

もし一人で不安なら、プロの力を“うまく借りる”

最後に、改めて一つの選択肢としてお伝えしておきます。

「自分の保険がどういうときに出るのか、説明できない」
「免責事由と言われたけれど、本当にそうなのか不安」
「今後のために、ちゃんと保険を整理しておきたい」

こう感じたら、
生命保険の相談サービスを利用してみるのも一つの手です。

みんなの生命保険アドバイザーのような無料相談サービスなら、

今の契約内容の棚卸し
免責事由・補償範囲の確認
必要に応じた見直しの提案

などを、専門家が中立的な立場でサポートしてくれます。

もちろん、
「相談したからといって必ず契約しなければならない」わけではありません。
あなたの状況や希望に合うかどうかを確かめるための“情報収集の場”として、気軽に活用してみるのも良いと思います。

この記事が、
「なぜ保険金が支払われないのか？」
「自分のケースはどう判断すればいいのか？」

と悩むあなたの、不安を少しでも軽くするきっかけになれば幸いです。

もし、

もっと「告知義務違反」を深掘りしたい
「医療保険だけ」に絞った解説が欲しい
「高齢の親の保険」を前提にした内容が知りたい

といったニーズがあれば、そこをピンポイントで掘り下げた記事用の構成も一緒に作れます。どのあたりをさらに詳しくしたいか、教えてください。

みんなの生命保険アドバイザー